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这张照片拍摄于2020年3月。在意大利疫情最严重的时候，古巴派出了一支52人的医疗队千里支援意大利，挽救了219条人命，在他们回国时许多意大利群众还在家挥舞古巴国旗欢送他们。
这已经是新冠爆发后古巴派出的第六支医疗队，而在更早的2004年印尼海啸，2008年汶川地震，以及2014年西非埃博拉病毒肆虐期间，也都能在灾区看到古巴医疗队的身影。
我之前跟一个朋友说起这个事，她觉得不敢相信，古巴除了mojito和雪茄竟然还有医疗队？
但事实上，根据世界银行的数据，2018年古巴平均每1000人中有9名医生，美国只有2.9名，以高福利著称的瑞典也只有4个。人均医疗成本只有美国的1/20，一场大手术下来，一天的住院费只有5.5美元，差不多35人民币。
我看到这个数据时也很费解，一个被美国封锁制裁了60多年的国家，为什么在医疗上做成了拉美之光？古巴的医疗体系到底有哪些特殊的地方？
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1953年古巴革命爆发前，在美国代理人巴蒂斯塔的统治下，古巴成了毒枭、皮条客和外国资本家的天堂，贫富差距一路狂飙。医疗资源也是极不均衡，仅占全国人口22%的哈瓦那集中了全国60%的医院和80%的病床，全国农村只有一所医院。得了病基本只能在家等死。
好巧不巧，古巴革命领导人之一的切格瓦拉自己就是个医生，全民免费医疗一直是他的梦想，所以在革命后古巴政府立刻开始大面积国有化私人诊所和制药公司，降低古巴人看病买药的价格。
但这时问题就来了，革命一成功，美国就封锁，导致古巴连很多基础的医疗器械都缺乏，甚至在流行病盛行时连体温计都不够用，这种情况下又怎么搞医疗？
诶，这种恶劣环境，让古巴医疗走上了一条以家庭医生为主体，通过密集的基础医疗服务，以遏制小病来减少大病的方式。说得更粗暴点，就是用人海战术搞医疗。
1975-1983年，古巴建立了以社区为重点的三级医疗体系。
这三级是这么划分的：市县以下的医院和综合诊所为初级医疗网，以省会和重要城市的中心医院为二级医疗网，以中央级别的全国性医院为三级医疗网。
其中，初级医疗网是整个医疗体系的重点，和人民群众生活息息相关。
这一层级中，平均每三万人会被划分为一个社区，并且设立一个由10-12名医生组成的“综合诊所”，提供包括儿科、妇科、内科、急诊、化验等多项最重要的医疗服务。严重一点的，比如患心脑血管病、恶性肿瘤的病人，会被转送到更高级的医疗网接受诊治。
物资不够，古巴便开始大搞“人海战术”——1970年代，大学生中有30%都在学医，他们毕业后会被分配到乡下进行3-4年的医务工作。
1984-1989年，古巴又建立了“家庭医生制度”。在初级医疗网中，每个社区都会配备许多家庭医生，大约120户家庭一个，并且24小时开放。这些医生上午接待病人，下午外出巡诊，对于人民的关怀几乎是全方位、无微不至的。也是因为仪器不够，古巴大部分医生都会采取“侦探式”的诊治方法——反复问，反复听，反复讨论，得出病因。
当然，光是这样有时准确度也很低，所以医生还会为每一个古巴人搞一本病历，并把他一生的所有病史都详尽记录下来，以便于更快地判断病因。古巴也有类似居委会的组织，居委会大妈还会在社区有人怀孕时上门家访，进行监督，每天给孕妇量血压、查身体、询问各种情况。
这个制度实施得非常彻底：到1980年代，整个古巴已经有2万名家庭医生，覆盖了22%的古巴人口。1995年覆盖率激增到95%，基本实现全民免费私护。
从居委会大妈的例子可以看出，由于被制裁封锁导致高端医疗技术欠缺，古巴人非常重视疾病的预防。通过每日的询问和体检，把诸如感冒、牙疼、腹泻等小病都扼杀在摇篮中，花小钱，防大病。
除此之外，古巴还非常关注疫苗的开发。卡斯特罗在任时，就积极追求“抗癌新药”干扰素的研发，在国内脑膜炎和登革热等传染病爆发后，又立马成立了一批生物研究机构以自主研发疫苗和药物。即使在苏联解体，也是古巴国库最紧张的时候，政府还坚持向“西哈瓦那生物技术集群”（West Havana Bio-cluster）注资约10亿美元。卡斯特罗称其为“10亿美元的赌博”。
好在卡斯特罗还真的押中了——古巴成功研发了许多领先世界的疫苗，包括首款乙型脑膜炎疫苗和世界级好用的肺癌疫苗CimaVax。
这个CimaVax每年都让许多美国人无视禁令跑到古巴来看病，比如这个叫George Keays的房地产老板，他是三个娃的爷爷，但在64岁被确诊为肺癌晚期，医生说只能再活6个月。但这大爷不认命，硬是打听到在古巴有个叫CimaVax的“偏方”，千里迢迢跑到古巴，几个月后身体状况还真的有好转。虽然他在2020年5月还是去世了，但比原来的6个月，已经多出了三年。
而由古巴研发出来的一种重组人干扰素（a2B抗病毒药物）甚至还应用到了中国治疗新冠病人的过程当中。
最讽刺地是，当年在玻利维亚处决格瓦拉的马里奥·泰兰的双目失明的儿子，也是通过古巴免费医疗治好的。切格瓦拉在救万民于水火时，还不小心救了他仇人的儿子。
从在海外派出医疗队支援意大利和汶川，到在国内搞全民免费医疗，这一切看起来很美好，但不是没有代价的。
古巴政府50%的政府财政预算都投入了免费医疗和教育，这一方面包揽全部国内和部分海外的问诊费用和药材支出，一方面还要给许多到拉丁美洲医学院求学的医学生发六年的全额奖学金。古巴也因此错失了许多其他同样重要的投资机会，让整个国家总体上比较落后。
如果你去古巴旅游，虽然当地有莫吉托、朗姆酒，有独具特色的古巴早餐，以及西班牙语名为“旧衣服”的古巴特色慢煮牛肉丝盖饭Ropa Vieja，但在路上你甚至还能看到有人用马车代步，就连哈瓦那的网络通讯也没有完全铺开，更不用说提移动设备了。
如果咱们把视野放到全球维度，另一个承诺给全民免费医疗的印度也大差不差。1949年，印度政府也将免费医疗写入宪法，并且“只要身处印度，到公立医院看病，除了药费，挂号费、检查费、就诊费，甚至营养餐都全部免费”。
这导致印度的公立医院床位严重不足，平均一个床需要服务1833个病人，医护人员也因为待遇过低，大量逃离海外。某些地区，1名医生需要照看近3万名病人。这使得，印度的“免费医疗”全然成了空中楼阁，而且还是烂尾的空中楼阁。
上期我提到了新加坡的住房，其实医疗和住房一样，本质上都是一个社会的广义公共品。但医疗与住房的区别，医疗本身是一个结构性的高投入部门，简单的说就是无论从医生的培养，还是医药技术的研发，都需要大量的钱和时间，这意味着医疗注定面临一个“便利、廉价、高水平”的不可能三角。
想要便利又廉价，那水平不可能高，只能像古巴那样把重点放在防患于未然，真遇到大病难病还是没办法；想便利又水平高，那不可能廉价；而如果想廉价又水平高，那就不可能便利。
我自己在英国交换时曾生过一次病，因为早就听说英国医疗系统丧心病狂的低效所以也没打算去医院，只是想打个当地的医疗热线问问应该怎么办。结果就连打电话，都要排队半个小时以上，这也难怪之前有朋友开玩笑，说等你在英国看上病时，要么你已经好了，要么你已经死了。
正因如此，医疗才被称为是世界性难题。天下没有免费的午餐，这一点在医疗领域格外明显。如何在便利性、廉价与高水平三者间取得平衡，或许将是一个永远存在的问题。
参考文献
[1]《古巴医疗外交探析》.中国人民大学国际关系学院. 李庆四,邱龙宇.
[2]《古巴医疗体制发展历程及其启示》. 中国社会医学杂志. 王诺,王静.
[3]《古巴全科医生制度的经验与启示》.中国全科医学. 张静,代涛,黄菊.
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远川出海研究
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导读：从汶川地震到意大利疫情，从印度洋海啸到埃博拉病毒，都有古巴医疗队的身影。在古巴，平均每1000人中有9名医生，美国只有2.9名，以高福利著称的瑞典也只有4个。\x0a古巴是如何成为拉美医疗之光的？它的医疗体系又有怎样的特点？
